O mês do novembro azul passou em branco este ano em Timbiras, mas já tivemos uma grande campanha quando na época o secretario era Marcelo Pires, (REVEJA AQUI A MATÉRIA)
A próstata um órgão exclusivo do sexo
masculino. Está localizada abaixo da bexiga, na frente do reto. No homem adulto, a
próstata tem o tamanho aproximado de uma ameixa, pesando cerca de 20 gramas. Ela envolve
a uretra, que conduz para fora a urina que se acumula na bexiga.
A próstata é uma glândula que faz
parte do sistema reprodutor do homem, produzindo (secretando) um líquido que se junta à
secreção da vesícula seminal para formar o sêmen (esperma) e auxiliar no transporte
dos espermatozóides, produzidos nos testículos até a sua ejaculação durante o
orgasmo. É também dentro dela que ocorre a transformação do principal hormônio
masculino - a testosterona - em diidrotestosterona, que, por sua vez, é responsável pelo
controle do crescimento dessa glândula.
A glândula prostática é dividida em
várias zonas: central, periférica, de transição, e assim por diante.
A próstata cresce pouco
até a puberdade, quando passa a sofrer influências importantes de hormônios masculinos
(testosterona/ diidrotestosterona), alcançando cerca de 20 g por volta dos 20 anos de
idade. Estima-se que, a partir dos 31 anos, ela passa a crescer 0,4 g por ano.
Está comprovado que o
crescimento normal da próstata relaciona-se com o avanço da idade do homem. Entretanto,
em caso de câncer prostático ou principalmente de HPB (Hiperplasia Prostática Benigna),
esse crescimento se torna acelerado e a próstata pode atingir volumes de 60g a 100g,
necessitando de tratamento cirúrgico.
A glândula prostática
tem uma disposição anatômica que a torna estrategicamente perigosa dentro do sistema
urinário, pois seu crescimento exagerado (hiperplasia) afeta o diâmetro da uretra,
dificultando a passagem da urina e o próprio funcionamento da bexiga, podendo também
causar alterações renais importantes.
Próstata normal
|
Próstata aumentada
|
Quando associados à
obstrução direta da próstata, esses problemas que alteram o fluxo urinário normal são
conhecidos como "sintomas obstrutivos". Entretanto, quando
estão relacionados às repercussões negativas deste próprio fluxo urinário anormal
sobre a bexiga, são chamados de "sintomas irritativos"
(veja as imagens de
cistoscopia
de uma bexiga de esforço pelo aumento de volume da próstata
).
O importante é
reconhecer que tais sintomas urinários estão associados ao aumento de volume da
próstata que, por sua vez, pode ser provocado por três tipos principais de problemas:
- Hiperplasia Prostática Benigna (HPB);
- Câncer de Próstata;
- Prostatite.
A próstata nunca dói. Por isso, só e
possível saber se ela está com problemas por meio de exames médicos. O grande segredo
para prevenir qualquer doença ou, pelo menos, para minimizar seus problemas, é
sempre procurar orientação médica tão logo apareçam seus primeiros sinais e sintomas.
Vale ressaltar também que a partir dos
40 a 45 anos, todo homem deve procurar um urologista anualmente para fazer uma avaliação
clínica da próstata, ainda que esteja se sentindo bem e não tenha histórico de câncer
na família.
Nos casos de enfermidades da próstata,
a conduta é exatamente a mesma: não perder tempo com especulações e procurar
imediatamente um médico quando surgirem os seguintes sintomas:
- jato urinário cada vez mais fraco;
- dificuldade ou demora para iniciar a micção;
- necessidade frequente de urinar;
- acordar à noite para urinar;
- interrupção involuntária do jato urinário;
- presença de sangue na urina;
- dor ou sensação de queimação durante a micção;
- urgência (sensação de que não pode segurar a urina);
- sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
Para facilitar a decisão terapêutica e
determinar o grau de severidade dos sintomas, vem sendo recomendada a tabela do
"Escore Internacional de Sintomas Prostáticos" pela Sociedade Brasileira de
Urologia.
Converse com seu médico.
| ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS |
| No último
mês... |
Nenhuma |
Menos de 1 vez em 5 |
Menos da metade das
vezes |
Metade das vezes |
Mais da metade das
vezes |
Quase sempre |
| 1. Quantas vezes ficou a
sensação de não esvaziar totalmente a bexiga? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 2. Quantas vezes teve de
urinar novamente menos de 2 horas após ter urinado? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 3. Quantas vezes observou que,
ao urinar, parou e recomeçou várias vezes? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 4. Quantas vezes observou que
foi difícil conter a urina? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 5. Quantas vezes observou que
o jato urinário estava fraco? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 6. Quantas vezes teve de fazer
força para começar a urinar? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 7. Quantas vezes, em média,
teve de se levantar à noite para urinar? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
| Escore total dos sintomas |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
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|
|
| Escore
total |
x |
Escore de sintomas prostáticos
O Escore de Sintomas Prostáticos pode
ser interpretado pelo seu médico considerando três categorias:
- Leve: 0 a 7;
- Moderada: 8 a 19;
- Severa: 20 ou mais.
Nota: A correta interpretação desses resultados somente
pode ser feita com a participação direta de seu médico.
Muitos desses sintomas podem estar presentes em diferentes doenças
da próstata:
- Prostatites infecciosas e não infecciosas;
- Hiperplasia Prostática Benigna;
- Câncer de Próstata.
 |
| Produto de Prostatovesiculectomia radical para câncer de
próstata |
Excluindo o câncer de pele, o câncer
de próstata é, hoje em dia, comumente diagnosticado em homens de todas as idades nos
Estados Unidos. Em 1990 cerca de 100.000 novos casos de câncer de próstata foram
diagnosticados, dos quais 20.000 afetavam homens com idade superior a 65 anos. Durante
1990, ocorreram 30.000 mortes causadas por câncer de próstata, o que faz com que esse
tipo de câncer seja o segundo mais fatal para homens de todas as idades e o mais fatal
para aqueles com idade superior a 55 anos. Estudos epidemiológicos indicam que 1 em cada
11 homens brancos nos Estados Unidos desenvolverão câncer de próstata clinicamente
significativo. O risco entre os homens negros é ainda maior: 1 em cada 10 desenvolverão
essa neoplasia. A incidência anual de câncer de próstata vem aumentando muito nas
últimas seis décadas.
O câncer de próstata constitui,
atualmente, a neoplasia mais freqüente do homem, representando 21% do total de casos e
tendo ultrapassado em freqüência os tumores de pulmão e cólon. O comportamento
biológico inconstante desta neoplasia, com crescimento por vezes indolente e pouco
agressivo, faz com que a proporção de óbitos pela doença seja inferior a dos casos de
câncer do pulmão e cólon.
O número de casos de câncer de
próstata varia geograficamente, com áreas de maior ou menor prevalência. Na cidade de
Shangai (China), a incidência de novos casos por ano é de 0,8% por 100.000 habitantes e
em algumas cidades dos Estados Unidos, como Atlanta, a doença é identificada em 100 por
100.000 habitantes, o que corresponde a uma incidência 120 vezes maior. Na cidade de São
Paulo (Brasil) são diagnosticados 22 novos casos novos por 100.000 habitantes a cada ano.
Embora nos Estados Unidos o câncer de próstata seja duas vezes mais frequente nos
indivíduos negros do que em brancos, isto não parece se repetir nos demais países. No
Brasil esta forma de neoplasia parece ser menos comum em negros. Este tipo de câncer é
bastante raro antes dos 50 anos e sua incidência aumenta progressivamente com a idade.
Cerca de 60% dos homens acima dos 80 anos apresentam neoplasia primária da próstata
quando a glândula é estudada através de cortes seriados. Apenas 5% desses casos
manifestam-se clinicamente, indicando que os tumores descobertos incidentalmente têm uma
evolução mais benigna.
Embora exista alguma controvérsia
quanto ao comportamento biológico do câncer de próstata em indivíduos jovens, algumas
observações sugerem uma maior agressividade do tumor nesse grupo etário.
A incidência de câncer de próstata é
um pouco mais elevada em famílias de portadores da doença. Esta constatação e a maior
prevalência destas neoplasias em certas áreas geográficas, sugerem a influência de
eventual fator genético no aparecimento do câncer da próstata.
Os tumores da próstata só produzem
manifestações clínicas quando a neoplasia atinge a cápsula prostática, ou seja,
quando a doença já se apresenta relativamente avançada. Nas fases iniciais o tumor só
pode ser identificado através de exames clínicos de rotina, o que justifica a
realização do toque retal anual em todo o homem com mais de 50 anos de idade.
O toque retal representa a forma mais
acurada de se identificar casos de adenocarcinoma da próstata, sendo sua sensibilidade de
67% a 69% (chance do exame ser positivo em caso da doença) e sua especificidade de 89% a
97% (chance de se encontrar câncer quando o exame é positivo). Comparado a nove outros
métodos, o toque retal provou ser o mais eficiente no diagnóstico precoce do câncer de
próstata (câncer urológico).
Radioterapia
X Hormonioterapia X Cirurgia Radical no Câncer de Próstata
"Comprometendo
o futuro por causa do presente" (por Dr. Paulo Rocha, TiSBU)
O tema
Radioterapia (RT) no Câncer de Próstata (CaP) é ainda assunto
controverso e talvez as perguntas erradas estejam sendo feitas
pelos pacientes aos médicos ou por outro lado, as explicações técnicas
dos médicos estejam sendo muito superficiais e resumidas, não
mostrando a verdadeira dimensão e extensão deste tipo de
abordagem no CaP.
A meu ver, em se
falando de cura, objetivo precípuo de todo tratamento de câncer,
a primeira pergunta correta seria "É a RT a melhor opção
de tratamento no meu caso?" e não simplesmente "Posso
fazer RT?", pois a RT pode ser feita em qualquer etapa da
doença, mas tem indicações precisas nos casos em que a cura não
pode ser oferecida pela cirurgia radical.
Assim, com o
advento da internet, ficou fácil para a pessoa doente ler o que
gostaria de receber como tratamento para a sua doença, obviamente
procurando a maneira mais fácil e menos agressiva, ao menos na
opinião do leigo.
A RT para a próstata
se enquadra neste grupo, pois muitos homens trocam a única chance
real de cura, a cirurgia radical, pela Radioterapia e suas
promessas de tratamento não invasivo, de manter a potência e
continência ou seja, um tratamento seguro e garantido.
Não posso
deixar de reconhecer que a RT realmente baixa os níveis de PSA,
até por longo tempo, mas me preocupam os efeitos colaterais,
comum a qualquer dos tipos e técnicas de RT, que na maioria das
vezes, pelo menos na minha prática, todos os clientes
desconhecem.
Aqui entra o que
chamamos de qualidade de vida e morbidade, ou seja, a
possibilidade de complicações e intercorrências.
O tratamento
radioterápico não tem efeito controlado no organismo ou seja,
mesmo depois de anos, a radiação continua com seu efeito deletério
na região da aplicação, mormente no caso da próstata, que é
vizinha de outros órgãos nobres, como a bexiga, uretra e reto,
fundamentais para uma boa qualidade de vida.
Ponto por ponto,
podemos discutir longamente o assunto, deixando claro novamente
que a RT tem seu papel no CaP, mas em casos onde os tratamentos
tradicionais já falharam e não como primeira escolha. Recidiva pós
cirurgia radical, pode-se indicar a RT; Hormonioterapia castração
clínica ou cirúrgica) falhou, tumor hormônio-resistente ou
escape hormonal, pode-se indicar a RT; Associação de cirurgia e
hormônio, sem sucesso, pode ser indicada a RD ou seja, sempre a
RT será uma opção, só não à falha dela mesma ou à presença
inexorável de seus efeitos colaterais, raramente discutidos antes
do início do tratamento e que acabam na mão do urologista, que
geralmente tem pouco a fazer em relação às radiopatias pós RT
no CaP.
Em relação ao
tumor em si, não existe técnica na RT, que delimite, exatamente,
a área a ser tratada e a regra geral é irradiar toda glândula
prostática, pois poupar alguma porção dela é possibilitar uma
recidiva no tecido sadio, seria por analogia, tentar retirar por
cirurgia apenas o tumor. Se na cirurgia, o método mais seguro e
sob visão direta não se corre este risco pois deixar tumor é um
problema - crescerá e formará novo tumor - imagine num
procedimento guiado por imagem, onde todos os nódulos são
iguais. Dada a esta dificuldade técnica, qual / quais nódulos são
ou não cancerosos, não inerente apenas à cirurgia, retira-se a
próstata toda, com poucos efeitos colaterais, contornáveis. Já
a RT abrangendo toda a próstata ou a Braqui com muitas sementes
tem efeitos colaterais a médio - longo prazo, intratáveis.
Aí começam os
problemas, pois uma próstata maior que 20 ou 30 gramas, já está
próxima à sínfise púbica e consequentemente à inervação
profunda do pênis, responsável pela integridade da potência
sexual masculina.
Isto posto, para
abranger toda a próstata, a irradiação lesa também estes
nervos (a técnica da cirurgia radical é nerve-sparring),
ficando o homem impotente em curto a médio prazo.
Da mesma forma,
abrangendo toda a próstata, seu interior, geralmente benigno (se
imaginar a próstata como uma cebola, as camadas mais externas são
as mais antigas e propensas ao câncer e as mais internas, mais
jovens, são isentas de tumor, nos estágios iniciais) onde passa
a uretra (que possibilita a micção) também é extensamente
comprometido pela radiação e leva à estenose de uretra e/ou
incontinência urinária, por necrose daquele segmento, com
frequentes depósitos de cálcio, resultado das infecções urinárias
de repetição. O mesmo se passa no esfíncter externo (que
normalmente usamos para cortar o jato urinário nas micções),
que torna-se rígido e ineficaz, de maneira irreversível,
contribuindo para o aparecimento da incontinência urinária, um
desastre para a qualidade de vida do paciente.
A bexiga, órgão
muscular oco, de paredes musculares delicadas e complacentes,
destinado a conter um grande volume urinário por horas, torna-se,
pela cistite actínica ou bexiga de radiação, uma bolsa rígida,
perde sua complacência e seu volume diminui drasticamente,
levando o homem ao banheiro em curto espaço de tempo, pois não
funciona mais como reservatório. Sua sensibilidade é aumentada e
qualquer volume urinário desperta a vontade de urinar que se não
for satisfeita, transforma-se em dor ou numa ardência insuportável.
Nem mesmo o
reto, contíguo à bexiga e próstata, tão próximo que o toque
retal se faz através deste, escapa dos malefícios da radiação,
em qualquer de suas formas e vai sofrer a ação deletéria desta,
trazendo desconforto ao paciente, com frequentes alterações do hábito
intestinal (tenesmo) e sangramento.
A Braquiterapia,
implante de sementes radioativas na próstata (teriocamente em próstatas
pequenas), próximo aos sítios do câncer, também é responsável
por sintomas dolorosos, impotência e incontinência no CaP. As
sementes, mesmo depois de entregarem a dose programada no(s)
tumor(es), continuam na próstata e despertam reação de corpo
estranho, que leva a um desconforto urinário crônico, que leva
os pacientes a pedirem para que sejam retiradas, o que é
tecnicamente impossível, pois qualquer tipo de radiação na região
pélvica faz os órgãos aí presentes, descritos acima, se
aderirem entre si, originando o termo "pelve congelada",
comum também na mulher, nos tratamentos radioterápicos do câncer
de uterino.
Depois das
considerações acima, fica claro que a inversão da ordem dos
tratamentos para o CaP pode comprometer - de forma definitiva - a
qualidade de vida do homem com CaP.
Resumindo,
depois de se iniciar qualquer tratamento de RT, a abordagem cirúrgica
do Cap (Prostatovesiculectomia Radical) torna-se inviável,
frustrando as possibilidades de cura e de melhor qualidade de
vida, a médio - longo prazo, o que faz da RT uma opção de
tratamento ruim nos estágios iniciais (doença restrita à próstata)
e eficaz nos estágios avançados (doença extra prostática,
metastática ou dor) do CaP.
Já a
Hormonioterapia (HT - Castração Clínica), realizada com análogos
LH-RH ou antiandrógenos orais, é paliativa do ponto de vista de
cura, pois apenas promove a dormência do tumor até este
despertar já insensível às medicações. Não é desprovido de
efeitos colaterais, pois o uso contínuo destas medicações
promove a disfunção erétil, pois o objetivo é baixar o hormônio
masculino e sem dúvida irá repercutir na esfera sexual. Outro
ponto negativo, é o aumento da densidade do sangue, que mais
"espesso" pode originar frequentes acidentes vasculares
neurológicos e/ou a embolia pulmonar, o que obriga a este tipo de
paciente, pelo bom senso, ao uso de anticoagulantes orais ou pelo
menos, o uso de aspirina.
Além disto, o
uso por mais de seis meses, pode dificultar a cirurgia, que não
se impede após a HT, mas deve ser instituída após um curto período
de tempo deste tipo de medicação. Como a próstata é um órgão
alvo de testosterona, o uso dos análogos LH-RH pode atrofiar a
mesma, retraindo suas margens anatômicas, possibilitando, caso o
paciente faça a opção tardia pela cirurgia radical, deixar
margens positivas de tumor, que após a descontinuação do análogo
LH-RH, voltará a se desenvolver, elevando o PSA acima de 1,0ng/ml,
as chamadas recidivas locais e bioquímicas.
Frequentemente,
se usa a RT associada à HT, nos estágios mais avançados ou no
evento da falha do tratamento cirúrgico.
Discuta
amplamente com seu médico TODOS os tipos de tratamento do CaP, a
cirurgia radical, os aspectos da radioterapia e da hormonioterapia,
suas associações, interações e suas consequências tardias,
anos após. Procure outras opiniões na sua cidade ou em centros
maiores. Pode decidir sua vida e principalmente, sua qualidade de
vida depois dos tratamentos.
A evolução das
técnicas de laparoscopia e material cirúrgico, hoje apresentam
resultados significativamente melhores do que a 10 ou mesmo 5 anos
atrás. Os resultados dos procedimentos minimamente invasivos de
hoje, por via laparoscópica, são muito favoráveis em relação
às técnicas cruentas, com melhores resultados estatísticos da
Incontinência Urinário do Esforço (IUE) e da Disfunção Erétil
(DE), que dependem também da idade do paciente e dos tratamentos
anteriores para o total sucesso. E a RT e a HT sempre poderão ser
utilizadas em qualquer recidiva tumoral do CaP.
|
É qualquer condição associada à
inflamação ou infecção da glândula prostática. Ocorre raramente em jovens, porém
com muita frequência em homens adultos, aumentando a incidência com a idade. Estima-se
que a prostatite seja responsável por cerca de 25% das consultas médicas anuais dos
homens, em consequência de queixas referentes ao aparelho gênito-urinário. De fato, é
a doença urológica mais comumente diagnosticada em homens. Cerca de 50% dos homens
adultos desenvolvem alguma prostatite durante a vida.
A prostatite é causada por bactérias
ou outros organismos infectantes que chegam na próstata vindos da bexiga, dos rins ou de
um contato sexual com uma pessoas infectada. O uso de camisinha durante o ato sexual pode
prevenir uma infecção. Uma outra causa da prostatite pode ser devido à hiperplasia prostática benigna (HPB),
que pode causar um refluxo da urina depois da micção, fazendo com que esta penetre na
próstata. Um químico presente na urina irrita os tecidos da próstata, causando uma
inflamação.
As prostatites podem ser classificadas como:
Agudas: há sempre a participação de
um agente infeccioso, representado em geral por certos micróbios, como bactérias. Em
certos casos, podem surgir febre e calafrios, exigindo consulta médica sem perda de
tempo;
Crônicas: a causa é sempre
constituída também por uma bactéria. Seus sintomas, porém, são mais discretos muitas
vezes representados por infecção repetida da bexiga (cistite).
Prostatites não-infecciosas: Embora
sua causa permaneça desconhecida, a sintomatologia é muitas vezes expressiva, requerendo
o uso de medicamentos, como os chamados "alfa-bloqueadores", que relaxam o
tecido muscular da próstata, reduzindo a dificuldade de urinar.
A glândula prostática pode infectar-se por bactérias através da:
- Via ascendente, na qual a urina pode refluir para dentro dos dutos
prostáticos, geralmente ocorrendo após instrumentação da uretra ou bexiga;
- Via hematogênica, por disseminação de bactérias, como infecções
estafilocócicas agudas, tuberculose ou infecções fúngicas profundas;
- Contaminação direta a partir do reto, através de ductos
linfáticos.
De modo geral, o risco de uma prostatite aumenta em pessoas que:
- Tiveram, recentemente, um instrumento médico inserido no trato
urinário;
- Praticam sexo anal;
- Possuem alguma anormalidade no trato urinário;
- Tiveram recentemente, ou têm frequentemente, infecções de bexiga;
- Desenvolveram HPB.
Os sintomas de uma prostatite causada
por bactérias são normalmente severos, fazendo com que a diagnose seja rápida. Incluem
febre, calafrios, dor na porção baixa das costas e na região pélvica, fatiga e
micção dolorida ou frequente. Os sintomas de uma prostatite causada por agentes não
bacterianos são semelhantes, podendo também incluir desconforto nos testículos e na
uretra, sangue na urina ou na ejaculação, dificuldades durante o ato sexual e micção
frequente.
Além do escore de sintomas, o médico
precisa reunir outras informações para diagnosticar com certeza o tipo de problema que o
paciente prostático apresenta. Assim, se você já passou dos 40 anos e tem queixas
urinárias sugestivas de alteração prostática, sua consulta médica vai obedecer às
seguintes etapas:
História clínica - Interrogatório
sobre suas queixas urinárias, passado cirúrgico, medicação em uso e outras eventuais
doenças (no passado e/ou atuais);
Exame físico - Além do exame geral,
seu principal ponto é o toque retal, através do qual o médico pode avaliar diversos
aspectos da próstata: volume, consistência, nódulos, limites, sensibilidade. Contribui
também para orientar sobre possíveis alterações neurológicas associadas.
Uma vez detectadas alterações
prostáticas que precisam ser mais bem esclarecidas, seu médico vai encaminhá-lo para o
urologista, especialista em doenças do trato urinário e do sistema reprodutivo
masculino.
Toque retal
 |
É uma técnica simples e
importante. O médico insere o dedo no reto do paciente e sente a próstata através do
tecido retal. É um teste rápido que pode revelar o tamanho, o formato e a textura da
próstata, se ela está dura ou não, com ou sem calosidades. Com base no toque retal o
médico decide se testes adicionais se fazem necessários.
Figura do Miniatlas Anátomo-Patológico Gênito-Urinário
da AstraZeneca (www.astrazeneca.com.br)
|
Exames complementares
Os exames de sangue e de urina servem sobretudo para verificar se o funcionamento renal
já não foi comprometido pelo mal funcionamento da próstata:
Exame sequencial de urina: Este teste
pode determinar a localização de uma infecção. São feitas três coletas de urina: a
primeira deve ter medida certa para carregar somente bactérias que, possivelmente,
estejam contaminando a uretra; a segunda amostra deve coletar líquidos resultantes de uma
massagem prostática, para coletar fluido prostático; a amostra final deve conter a urina
que estava retida na bexiga, para que se determinem possíveis infecções neste órgão.
-
Creatinina: É
importante no estudo da função renal. Estima-se que 10% dos portadores de HPB evoluem
com insuficiência renal;
PSA (antígeno
prostático específico): É considerado marcador importante, embora não seja específico
para câncer, uma vez que pode apresentar aumentos importantes também em casos benignos,
como a própria HPB, as infecções e os infartos prostáticos;
Ultrassonografia
transabdominal: Trata-se de um método não invasivo que permite avaliar o tamanho e a
textura da próstata, resíduo urinário na bexiga e outras alterações do trato
urinário;
Ultrassonografia
transretal: É indicada quando há suspeita de câncer de próstata, em particular para
orientar a biópsia prostática;
Outros exames com
indicações específicas: Urofluxometria, Urodinâmica, Uretrocistoscopia, Urografia
Excretora, Uretrocistografia, etc.
Hoje em dia alguns testes podem fornecer
imagens da próstata. A tecnologia usada inclui o ultrassom, raio-x com auxílio de
corante que é injetado no sangue, ressonância magnética e CAT scan. Estes dois últimos
são feitos por equipamentos bastante sofisticados que simplesmente reproduzem imagens de
tecidos moles do corpo.
Confirmado o diagnóstico de HPB, o
primeiro ponto que você deve saber é que, se não for tratada, essa doença, apesar de
benigna, pode provocar complicações graves:
- retenção de grandes volumes de urina;
- comprometimento dos rins;
- predisposição para infecções urinárias, etc.
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é
definida como o crescimento glandular prostático que ocorre na maioria dos
homens a partir dos 50 anos de idade, sendo prevalente em mais de 50% após os
60 anos.
Esse crescimento é um fenômeno ainda
não completamente esclarecido, porém relacionado à atividade dos andrógenos
e dos fatores de crescimento da próstata. Os elementos estromais tem um papel
na regulação de vários aspectos funcionais do epitélio, até mesmo no
crescimento.
Vários trabalhos epidemiológicos também
revelaram que aproximadamente 30% dos pacientes com crescimento prostático
necessitam de tratamento cirúrgico.
A ressecação transuretral da próstata (RTU)
é o padrão-ouro no tratamento cirúrgico da obstrução provocada pela HPB,
com grande satisfação do paciente e poucas queixas no pós-operatório. A RTU
da próstata é realizada usando corrente elétrica monopolar, ressecando-se o
tecido prostático por meio de corrente de corte, e a hemostasia é realizada
pela corrente de coagulação. Para evitar a condução de energia elétrica
para outros tecidos deve-se utilizar uma solução de irrigação
não-condutora, sendo, portanto, impossível a utilização de solução
salina. Apesar da baixa incidência de complicações, a intoxicação
hídrica e a hemorragia são temidas no pós-operatório. De certa forma, a RTU
com corrente monopolar não deve se entender por mais de 90 minutos, o que
limita o seu uso nas próstatas grandes (acima de 80g e 90g).
Tratamento da HPB
A necessidade de tratamento da HPB está
relacionada com a intensidade dos sintomas obstrutivos ou com a ocorrência de
complicações relacionadas à obstrução: infecção urinária de repetição,
sangramento frequente e insuficiência renal.
O tratamento medicamentoso (com a
introdução na prática clínica dos inibidores de 5-alfa-redutase e dos
alfabloqueadores) tem um papel importante na terapêutica moderna da HPB.
Entretanto, com a evolução dos sintomas ou a ocorrência de complicações, a
desobstrução cirúrgica se impõe.
Novas técnicas cirúrgicas
Apesar do sucesso terapêutico do RTU
monopolar e de seu aperfeiçoamento por meio da modernização dos sistemas
ópticos e dos bisturis elétricos, novas técnicas tem sido pesquisadas no
sentido de minimizar as complicações cirúrgicas e ampliar a sua utilização
para qualquer tamanho de próstata.
Várias técnicas tem sido testadas na
última décadas, algumas com resultados razoáveis, outras com pouca
eficiência.
Apesar dos bons resultados e da
simplicidade técnica, o de 60 W tem uma limitação que é o tamanho da próstata
tratada (não superior a 60 cc de volume), por causa da menor velocidade de
vaporização a 60 W. A fim de melhorar a velocidade da vaporização, foi
desenvolvido um equipamento de laser que emite uma potência média
de 80 W. Esse equipamento fornece uma energia total de 200.000 Joules e é
possível tratar próstatas com volume de até 80 cc. Vale salientar que uma
segunda geração de laser no sistema KTP, com potência de 120 W,
está sendo introduzida, com provável aumento da eficiência do método por
sua maior capacidade ablativa. Tal dificuldade é atualmente contornada pela
retirada de fragmentos pela uretra ou seja, o laser hollmiun não faz vaporização,
apenas a enucleação, por isto as freqüentes complicações com sangramento,
retenção urinária e uso de sonda por alguns dias, como também na RTU pode
acontecer.
A
dificuldade, que limita o tamanho a ser tratado e por isso e resolutividade do método,
é o comprimento de onda (absorbância). Cada comprimento de onda tem
afinidade por um elemento químico, aqui no caso da próstata, sangue e água.
Nosso organismo é 75% de água, presente em todos os tecidos. Até
então, os laser urológicos eram focados na presença de sangue
(hemoglobina). Nas grandes próstatas, o tecido prostático periférico é rechaçado
durante o crescimento e torna-se menos vascularizado ou seja, tem menor irrigação
sanguínea. Assim, na faixa de 532nm, há grande afinidade do laser
pela presença de hemoglobina, presente no adenoma central que obstrui a
uretra, mas, na próstata periférica, o tecido que é pressionado contra a cápsula
da próstata (tecido fibroso rígido que contém a próstata) devido ao
crescimento, sofre uma diminuição da irrigação sanguínea pela menor
vascularização, tornando-se menos rico em sangue e visualmente pálido, mas, igualmente
rico em água. Os aparelhos com menor potência e comprimento de onda ao
redor dos 532nm, têm visível dificuldade para vaporizar o tecido, aumentando o
tempo da cirurgia e consequentemente, sua morbidade, sem falar do custo
adicional da fibra, que tem uma vida útil calculada em J (Joules - unidade
energia calórica) para alguns produtos.
A
mais recente tecnologia a laser aplicada na Urologia, já
aprovada pelo FDA e pela ANVISA, emprega os confiáveis laser de diodo,
como potências de até 250W, que é o caso do aparelho da alemã Dornier
Medtech, Medilas D Urobeam. Com uma absorbância em torno de 940nm
(engloba, sangue e água) ele é capaz de vaporizar os tecidos ricos
em sangue, como a porção central do adenoma prostático, bem como o
tecido da porção periférica, menos vascularizado, mas, igualmente
rico em água. Esta fase da VLPA é que impõe alguma dificuldade aos laser
menos potentes e com comprimento de onda na faixa da absorbância da
hemoglobina, 532nm (sangue = hemoglobina). Desta maneira, o Medilas D Urobeam
pode tratar com facilidade, próstatas maiores que 120g - 150g sem
dificuldade, não prolongando o procedimento cirúrgico.
De
qualquer forma, a vaporização prostática a laser tem
algumas vantagens incontestes para quem tem indicação de operar a próstata:
-
Sondagem
vesical e internação
entre 12 a 24 horas (day-hospital
basis);
-
Dispensa da irrigação
vesical pós-operatória, mesmo com a sonda;
-
Menor incidência de complicações
intra e pós-operatórias;
-
Ausência
de sangramento, o que permite seu uso em pacientes
utilizando, com prótese ou stent vascular anticoagulantes
orais ou injetáveis;
Consulte seu cardiologista!
-
Cistoscópio mais fino,
com menos dano à uretra;
-
Rápido
retorno às atividades físicas e profissionais (down time)
Na ablação transuretral com agulha, esta
transmite para o tecido prostático ondas de rádio de alta frequência,
provocando calor local, destruição do tecido prostático e desobstrução da
uretra. O processo inflamatório local provoca muitos sintomas irritativos, e a
melhora dos sintomas obstrutivos ocorre após semanas.
A termoterapia transuretral por
micro-ondas também é um processo de desobstrução pela destruição térmica
do tecido prostático. Essa técnica, além de resultados insatisfatórios, é
contraindicada em pacientes com marca-passo, implantes metálicos e
desfibriladores implantados.
Duas técnicas cirúrgicas para o
tratamento da obstrução provocada pela HPB tem revelado bons resultados
iniciais e podem ameaçar a posição da RTU monopolar como padrão-ouro, são
elas: ressecção bipolar e vaporização prostática a laser.
Ressecção transuretral bipolar
Esta nova tecnologia utiliza a energia
elétrica transmitida por um gerador bipolar. Um "bolsão" de plasma
ionizado é criado, o que permite a ressecção, a vaporização e a hemostasia
ao mesmo tempo. Não há necessidade de fio terra; a energia elétrica está
contida no eletrodo, de tal forma que o efeito é localizado, não havendo
passagem de eletricidade através do paciente.
A técnica bipolar requer um meio
eletrolítico para conduzir a energia elétrica do eletrodo ativo para o
eletrodo de retorno. Portanto, a solução salina é utilizada na irrigação do
RTU bipolar, eliminando a possibilidade de síndrome pós-RTU e também a
limitação do tamanho da próstata.
O eletrodo bipolar funciona bem com
solução salina aquecida. Quando o eletrodo em alça é usado, o tecido
prostático é ressecado. Quando o eletrodo de vaporização é utilizado, não
há tecido para ser removido. Regularmente utiliza-se uma sonda de duas vias sem
irrigação.
As primeiras experiências multicêntricas
internacionais com a tecnologia de ressecção bipolar (Coblation) confirmam a
viabilidade e segurança do método. Uma avaliação subjetiva mostrou o
benefício do método em relação à RTU monopolar, com eliminação da
síndrome pós-RTU, menos destruição tecidual e redução de sangramento.
Recentes trabalhos referem-se à RTU
bipolar como um dos mais significantes avanços na ressecção transuretral da
próstata, destacando o impacto positivo na segurança do paciente e no
treinamento de residentes.
O Boletim da Urologia (BODAU), vinculado à Sociedade
Brasileira de Urologia, na sua edição de Jan/Fev 2014, diz:
"O uso da embolização na solução da HPB continua a ser
controverso, carece de volume de procedimentos e tempo de seguimento, mas tem
sido útil para confirmar a preferência pelos métodos endoscópicos
tradicionais - a RTU, Plasma e o LASER - como padrão de tratamento (golden standart) para a obstrução infravesical da bexiga pela próstata
na HPB/HBP."
Leia o
texto na
íntegra sendo debatido na Sociedade Brasileira de Urologia - SBU e a
posição da desta em relação ao assunto.
É assustador, mas não se pode fugir da
realidade de que um câncer de próstata representa hoje o tipo mais comum de câncer no
homem. Estima-se que um em cada dez homens vai desenvolver câncer de próstata em alguma
fase de sua vida.
O tumor se inicia na maioria das vezes
na zona periférica, para depois crescer e invadir as demais áreas da próstata. Pode
permanecer confinado à glândula, mas também pode se expandir, afetando as regiões
vizinhas ou, em casos avançados, alcançar partes mais distantes, a exemplo dos gânglios
(do sistema linfático) e dos ossos. São as conhecidas "metástases".
O diagnóstico de câncer prostático,
em geral, fundamenta-se nos seguintes exames:
- Toque retal;
- Determinação do nível de PSA (antígeno prostático específico);
- Ultrassonografia transretal;
- Biópsia de Próstata.
O tratamento do câncer de próstata é quase sempre de natureza
cirúrgica (prostatectomia radical), quando diagnosticado na fase inicial.
Outros tratamentos:
- Radioterapia;
- Hormonioterapia;
- Irradiação interstical;
- Criocirurgia.
| Radioterapia
interna ou Braquiterapia |
O prefixo médico "braqui"
significa curto. Braquiterapia é o termo dado à aplicação de fonte ou
fontes radioativas o mais perto possível ou até dentro do tumor. Isto
permite que seja dada uma dose muito mais alta ao tumor sem expor tecidos
vizinhos, o que é impossível pela radioterapia externa. Outra vantagem da
braquiterapia é que a radiação (queda de dose) ocorre muito mais
rapidamente nos tecidos vizinhos, diminuindo nestes seus efeitos deletérios
(no caso da próstata, retite, cistite e dermatite actínica).
Na indicação da braquiterapia, seu
urologista concluiu que uma grande dose radiação é a melhor opção de
tratamento para um câncer de próstata localizado. A braquiterapia é uma
maneira de dar uma dose elevada de radiação num curto espaço de tempo, o
que seria impossível com a radioterapia externa, pelas conseqüências nos
tecidos vizinhos.
A braquiterapia ou radioterapia interna,
coloca um implante radioativo o mais perto possível
das células cancerosas. No lugar de um grande equipamento de radioterapia, o
material radioativo é acondicionado e isolado em sementes
ou cápsulas que serão introduzidas no seu
organismo por meio de cateteres, agulhas ou tubos, colocados diretamente em
contato com o tecido cancerígeno.As substâncias radioativas mais comumente
usadas são o césio, o irídio, o iodo, o fósforo e o paládio.
A braquiterapia pode ser usada no
tratamento de neoplasias malignas da cabeça e pescoço (tireóide), seios, útero,
e próstata. Pode ainda ser associada à radioterapia convencional externa.
Você pode ainda ouvir os termos
radioterapia intraluminal (tubos do corpo como esôfago, intestinos, estômago)
ou intracavitária (cavidade natural do corpo, como a boca, vagina, narinas),
mas o termo que ganhou força é a braquiterapia, e seu implante, sementes ou
cápsulas.
Para a maioria dos implantes é necessária
uma forma de anestesia, que pode ser regional ou
geral. No caso da próstata, a mais utilizada é a regional (raquianestesia ou
peridural), pois haverá apenas manipulação abaixo do umbigo. São ainda
necessários equipamentos de imagem para determinar com precisão o local o
implante das sementes, sendo a ecografia (ultrassom) e a radioscopia (RX em
tempo real) os mais utilizados.
A indicação
da braquiterapia para o câncer de próstata se
faz em homens com doença localizada (TMN:T1-T2a), Gleason baixo ou moderado
(6 ou menos), próstatas pequenas ou menores que 60 gramas, expectativa de
vida (condições clínicas) de pelo menos 10 anos e risco cirúrgico razoável.
Algumas situações dificultam o implante das sementes e devem ser avaliadas
pelo seu urologista antes da indicação da braquiterapia, como tratamento cirúrgico
prévio (ressecção endoscópica ou prostatectomia transvesical),
hormonioterapia prévia prolongada (oral ou injetável). Ainda, algumas situações
contra-indicam o procedimento, como PSA elevado acima de 20ng/ml, próstatas
volumosas acima de 60 gramas, doença a distância (metástases), cálculos
prostáticos (corpos amiláceos) e algumas variações anatômicas muito
fechadas do arco púbico (osso atrás do pênis) que impedem a exata localização
das sementes. Tais considerações são para que a braquiterapia possa trazer
benefício ao cliente e não gastos desnecessários e prejuízo à sua saúde.
Como ficou bem claro, apenas alguns pacientes irão se
beneficiar deste método. Para os que não se encaixam nas condições ideais,
não haverá benefício algum. Esta seleção rigorosa é necessária para que
o tratamento seja bem sucedido.
Não é um método
isento de complicações, algumas graves como veremos a seguir. Estas
podem ser agudas (logo após o procedimento) como
a dor perineal (entre o escroto e o ânus), sangramento urinário (perfuração
da uretra ou bexiga) e retenção urinária são as mais comuns. As complicações
subagudas ocorrem após 2 a 4 meses do
procedimento, sendo as mais comuns os sintomas irritativos e obstrutivos como
urina frequente com pouco volume, ardência urinária, jato urinário
enfraquecido, necessidade de urinar à noite e sensação de bexiga cheia. As
complicações tardias mais comuns são as conseqüentes
à radiação, como a proctite ou retite actínica, cistite hemorrágica (actínica)
incontinência urinária e impotência sexual (disfunção erétil) pela
irradiação da inervação erigente, a mesma que tentamos proteger na
cirurgia radical durante a dissecção da próstata e vesículas seminais.
Geralmente após o procedimento o
paciente volta para o quarto e não há risco algum de contaminação do médico,
enfermagem e familiares. Podem ser instituídos cuidados com urina e fezes,
dependendo do implante utilizado. Assim, após a alta o paciente pode voltar
às suas atividades normais.
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RX simples de pelve mostrando sementes de Braquiterapia
na topografia da próstata.
Note semente que migrou para o abdômen, acima do grupo da próstata. |
Enchimento uretral na uretrocistografia. |
Detalhe da uretra afinada no interior das sementes, com
início do enchimento vesical.
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| Bexiga cheia, prova miccional, note uretra afilada no
centro das sementes. |
Mesma imagem, lateral oposto. |
Resíduo pós-miccional, confirmando queixas urinárias do
cliente. |
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| Detalhe lateral |
Detalhe lado oposto. |
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Leia a opinião do urologista Dr.Paulo Rocha, TiSBU:
Radioterapia
X Hormonioterapia X Cirurgia Radical no Câncer de Próstata:
"Comprometendo o futuro
por causa do presente"
| Crioterapia,
Criocirurgia ou Crioablação no Câncer de Próstata |
Consiste na introdução de uma sonda
ou probe que produz temperaturas baixíssimas, que
destroem o tecido por congelamento. Após, haverá necrose tecidual e
o material necrótico será retirado pelos macrófagos (células que retiram
do nosso organismo células mortas ou doentes), com posterior cicatrização
do tecido normal, tendo o tecido canceroso teoricamente sido destruído. As
indicações da criocirurgia são muitos semelhantes às da braquiterapia e
as complicações mais graves, como congelamento e perfuração do reto,
bexiga, uretra e suas conseqüências. A dificuldade da criocirurgia é ter
certeza de que as margens cirúrgicas estão seguras (livres de tumor), uma
vez que não se obtém material para exame anátomo-patológico.
Atualmente, o câncer de próstata já
é o terceiro tumor maligno mais diagnosticado no Brasil e o quinto que mais mata. Como a
doença não provoca sintomas em sua fase inicial, o Instituto Nacional do Câncer e a
Sociedade Brasileira de Urologia recomendam que todo homem a partir dos 40 anos faça uma
avaliação clínica anual, uma vez que, com a detecção precoce, esse tipo de câncer
tem elevado potencial de cura.
Porque
os casos de câncer de próstata vem sendo cada vez mais frequentes?
|
Entre 1980 e 1990 houve um aumento de
65% na incidência dessa doença, muito provavelmente devido aos avanços dos métodos
diagnósticos. Como 80% dos casos de câncer de próstata são detectados em homens com
mais de 65 anos, é bem possível que a sua incidência cresça com a elevação da
expectativa de vida do brasileiro, cuja tendência é ultrapassar a barreira dos 70 anos
no ano 2020, segundo dados oficiais.
Como
evitar que a doença atinja cifras alarmantes de mortalidade?
|
O surgimento do câncer ainda não está
totalmente esclarecido pela ciência, embora já se conheçam muitos fatores de risco para
seus vários tipos. Assim sendo, a detecção precoce do câncer, ou seja, no estágio
inicial da doença, ainda á a melhor forma de prevenção, visto que, nessa fase, há um
grande potencial de cura com radioterapia ou cirurgia.
De que
forma o homem deve proceder para se prevenir?
|
A partir dos 40 a 45 anos todo homem
deve procurar um urologista anualmente para fazer uma avaliação clínica da próstata,
ainda que esteja se sentindo bem e não tenha histórico de câncer na família. Essa
avaliação consiste no toque retal - dada a proximidade da próstata com o reto - , um
exame indolor qu permite ao médico identificar possíveis lesões na região. Além
disso, a Sociedade Brasileira de Urologia recomenda que, nessa faixa etária, todo homem
realize um exame de sangue para dosar o Antígeno Prostático
Benigno (PSA), substância que, quando apresenta níveis aumentados no organismo
masculino, pode indicar problemas prostáticos.
E quem
tem histórico de câncer na família?
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Para homens que têm antecedentes
familiares de câncer de próstata, a preveção deve começar mais cedo, aos 40 anos,
devendo incluir a avaliação clínica e a dosagem de PSA no sangue, anualmente. O mesmo
vale para homens da raça negra, grupo no qual há uma incidência maior (37%) do câncer
de próstata.
Se os
exames preventivos forem suspeitos, o diagnóstico de câncer já fica confirmado?
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Não. Para a confirmação recorre-se,
em geral, à ultrassonografia transretal, que possibilita a visualização da região e de
seus eventuais comprometimentos, ainda que estes sejam imperceptíveis. O exame pode ser
associado a biópsias dirigidas ou aleatórias nas áreas suspeitas, que consistem na
retirada de minúsculos fragmentos da próstata para a análise de suas alterações.
Como a
ultrassonografia é realizada?
|
Uma sonda em forma de bastão,
devidamente protegida por um preservativo, é introduzida no reto do paciente. Na
ultrassonografia com biópsia, a única diferença reside no fato de que uma espécie de
agulha é acoplada a essa sonda, de forma que possa extrair fragmentos da próstata. Para
evitar sensibilidade, a região é anestesiada com xilocaína antes da realização desses
exames.
Os
sintomas característicos de problemas na próstata, como dor e dificuldade para urinar,
podem ser sinais de câncer?
|
A maioria desses sintomas decorre do
aumento da próstata e, via de regra, está relacionada a alterações benignas. É
importante salientar que o câncer de próstata em fase inicial, com grande chance de
cura, não provoca sintomas. Daí a necessidade de avaliação anual com exame clínico e
dosagem de PSA.
